14.01.12

Da Sea is inser e.V.

Aufnahmeantrag

Bitte diesen Antrag ausdrucken und faxen an: 08841/4881258

Name________________________Vorname_______________________________

Geburtsdatum_________________Telefon_________________________________

Straße, Hausnummer__________________________________________________

PLZ, Wohnort________________________________________________________

e-mail______________________________________________________________

Bankverbindung für Mitgliedsbeitrag:

Kontonummer:________________________________________________________

Bankleitzahl und Bank__________________________________________________

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Ort, Datum

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Unterschrift                                                  Unterschrift des Erziehungsberechtigten